Печеночная кома: симптомы, неотложная помощь

Неотложная помощь при печеночной коме

Печень – главный фильтр всей внутренней системы человека. Ее важной функцией является задержка и очистка токсических веществ, которые вырабатываются самим организмом и поступают в него извне. Любые сбои в функционировании печени приведут к серьезным последствиям для здоровья человека, одним из которых является печеночная кома. Неотложная помощь в данном случае заключается исключительно в медикаментозном вмешательстве, которое позволит спасти больному жизнь.

Несмотря на то, что патология возникает под воздействием разных провоцирующих факторов, ее всегда сопровождают тяжелые нервно-мозговые нарушения. Поэтому пациенты, имеющие проблемы с печенью, должны знать, как распознать вовремя болезнь и каким образом отличить ее от другой патологии.

Специфические разновидности патологии

Печеночная кома – состояние полного разрушения печени на клеточном уровне, из-за чего орган не может выполнять «возложенные» на него организмом функции. В первую очередь речь идет об утрате печени способности устранять токсины. Лишившись своих антиоксидантных возможностей, орган начинает отравлять системный кровоток продуктами распада жизнедеятельности всего организма. Именно поэтому, независимо от этимологического происхождения недуга, он всегда сопровождается такими нарушениями:

  • Поражение центральной нервной системы;
  • Изменения в электролитном балансе;
  • Нарушение обмена веществ;
  • Скопление в тканях токсинов: тирамина, аммиака, фенола.

Поражения печени приводят к изменениям личности, так как при этом снижаются критичность восприятия действительности и возможности интеллекта, нарушается поведение, что приводит к развитию депрессивных состояний.

Наступление комы обусловлено полным разрушением печени. Наличие в органе даже незначительного по размерам еще функционального участка убережет от наступления смертельного состояния.

Ранее возникновение острой атрофии (дистрофии) печени причисляли к разряду отдельной смертельной болезни, которая практически всегда приводила к коме и летальному исходу. На современном этапе развития медицины считают, что к дистрофии печени чаще всего приводит болезнь Боткина. При этом наступивший кризис является ее осложнением или, как говорят, специалисты, злокачественной формой.

Отличающееся течение развития болезни дает право на ее классификацию, которая базируется на разных формах печеночной недостаточности.

Подобная классификация весьма условна, так как она базируется на проявлении отдельных симптомов.

Причины появления коматозного состояния

Причины развития печеночной комы связаны с приведенной выше классификацией. Перечислим патологические состояния, которые провоцируют коматозное состояние:

  • Гепатиты вирусного характера;
  • Гепатит, вызванный употреблением алкоголя;
  • Злокачественные опухоли;
  • Интоксикация, вызванная медикаментозными средствами, наркотическими или токсическими веществами;
  • Цирроз и его осложнения.

Эндогенная форма развивается стремительно, достигая глубокой стадии за 3-4 часа, заканчиваясь смертью больного. Чаще всего эта форма появляется из-за инфекционного гепатита, болезни Боткина. Последняя патология, приводящая к полному омертвлению тканей, крайне опасна и практически всегда заканчивается смертью. Большие дозы алкогольных и наркотических веществ, отравляющее воздействие ядовитых грибов – распространенные эндогенные факторы, приводящие к коматозному состоянию.

К более редким эндогенным причинам относят следующие патологии:

  • Острые проявления тромбоза в венозной ткани печени;
  • Шистосомозы;
  • Оперативное вмешательство на печеночной артерии;
  • Гепатоз у беременных;
  • Злокачественные образования на печени.

Главными экзогенными причинами возникновения печеночной комы являются цирроз и нарушения тока крови в портальной вене. При этом острое течение цирроза печени прогнозы имеет неблагоприятные, однако вовремя выявленная патология и следования всем медицинским рекомендациям может положительно сказаться на исходе терапии.

Также нужно упомянуть о факторах, которые сами по себе не вызывают кому, однако их длительное воздействие на организм провоцирует ее возникновение:

  • Непрекращающиеся запоры;
  • Кровопотеря;
  • Переизбыток в рационе белковой пищи;
  • Болезни инфекционной природы;
  • Алкоголизм;
  • Наркомания;
  • Хирургическое вмешательство.

Много случаев возникновения печеночной комы зафиксировано после передозировки медикаментозными препаратами.

Характерная симптоматика

Признаки комы видоизменяются в зависимости от стадии ее развития. Общая симптоматика раскрывается чаще всего последовательно в виде совокупных нарушений психоневрологического характера. При этом не все больные «сталкиваются» с первой, подготовительной фазой патологии: в некоторых случаях коматозное состояние проявляет себя сразу в виде тяжелейшего, стремительно развивающегося недуга.

Следовательно, симптомы состояния будут непосредственно влиять на то, какая неотложная помощь должна будет предоставлена больному.

Рассмотрим стадии прогрессирования печеночной комы и их характерные симптомы.

Стадия 1 (прекома).

  • Провалы в памяти;
  • Развивается выраженная сонливость, которая переходит в бессонницу по ночам и неуклонное желание спать днем;
  • Головокружение;
  • Эмоциональная нестабильность, выражающаяся в резкой смене поведения: эйфория, быстро переходящая в депрессию, агрессия, сменяющаяся диким весельем.

Стадия 2 (2 прекома).

  • Человек перестает реагировать на словесное и тактильное обращения к нему;
  • Сознание рассеивается;
  • Постоянные поведенческие нарушения;
  • Больной теряет интерес к привычным для него вещам;
  • Апатия;
  • Нарушены интеллектуальные способности: память, мышление, письмо;
  • Речь монотонна;
  • Изо рта отчетливо слышен запах «тухлого» мяса (печеночный);
  • Кисти рук, пальцы и другие мелкие суставы находятся в постоянном движении (сгибании/разгибании);
  • Колебания температурных показателей;
  • У женщин репродуктивного возраста начинаются задержки менструального цикла, который затем полностью пропадает;
  • Нарушение дыхательной функции.
  • Полное подавление всех рефлексов;
  • Расширение зрачков, которые не реагируют на свет;
  • Резкое снижение показателей артериального давления;
  • Чуть слышный пульс;
  • Глухое, чуть слышное сердцебиение;
  • Остановка дыхательной функции.

К возможным проявлениям коматозного состояния относят такие признаки:

  • Увеличенная печень, болезненная при пальпации;
  • Желтуха;
  • Тахикардия;
  • Бесцветные каловые массы;
  • Асцит (скапливание жидкости в брюшине);
  • Темная моча.

Особенно ярко проявляется симптоматика при гепатите, имеющем инфекционную природу (болезнь Боткина). Патология начинается с таких проявлений:

  • Отсутствие аппетита;
  • Тошнота, сопровождаемая отрыжкой;
  • Нарушение стула в виде поноса или запора;
  • Тяжесть в области желудка.

Температурные показатели тела могут оставаться в пределах нормы или увеличиваться до 38 градусов. Возможны проявления ноющих болей в суставах.

Через 3-4 суток появляются симптомы поражения печени в виде желтухи и изменения цвета биологических жидкостей. Этот этап болезни является переломным, так как во время него возможен переход к изменениям в печеночной ткани, которые закончатся ее атрофией. Особого внимания требуют больные, у которых развивается такая симптоматика:

  • Апатия и сонливость;
  • Нарушения психики;
  • Желтуха резко нарастает;
  • Температурные показатели тела увеличиваются;
  • Тошнота, сопровождающаяся рвотой;
  • Тахикардия;
  • Сильный запах сырого мяса изо рта.

Самый тревожный сигнал о наступающей печеночной атрофии – уменьшении печени в размерах.

Смертельный исход наступает через 3-5 дней после возникновения первых признаков патологии. Проведение ряда мероприятий, необходимых для восстановления функции печени в самом начале патологии, не позволит атрофии развиться, что позволит добиться благоприятного исхода болезни.

Диагностические мероприятия

Диагностическое исследование начинается с внешнего осмотра пациента и пальпации печени и селезенки. Затем для подтверждения полученных данных назначаются аппаратные и лабораторные исследования.

При печеночной коме неотложная помощь предоставляется после диагностических мероприятий. Среди них могут быть такие исследования:

  • Определение степени нарушений в центральной нервной системе – психометрическое тестирование;
  • Лабораторные исследования крови выявляют превышенные значения аммиака;
  • Для дифференциации печеночной атрофии применяется анализ спинномозговой жидкости;
  • Электроэнцефалография;
  • УЗИ;
  • КТ;
  • Биопсия;
  • МРТ позволяет выделить изменения морфологического характера, происходящие при хроническом течении болезни.

Однако постановка диагноза основывается на 4 главных показателях:

  1. Состояние сознания;
  2. Временной отрезок, понадобившийся для выполнения теста;
  3. Показания электроэнцефалографии;
  4. Концентрация аммиака в кровяном русле.

Специфика неотложной помощи

Перед медикаментозными назначениями нужно найти первопричину, спровоцировавшую развитие печеночной комы, и максимально быстро устранить ее.

Чем быстрее начнется оказание неотложной помощи, тем больше шансов наблюдать благоприятный исход для пациента.

Действия неотложного характера проводятся в условиях реанимации или палаты интенсивной терапии. Комплексные реабилитационные меры состоят в следующих манипуляциях:

  • Стабилизировать функциональные возможности печени;
  • Снизить воздействие интоксикации;
  • Стабилизировать состояние водного и электролитного баланса, белковый обмен.

Для выполнения поставленных задач необходимо использовать глюкозу и раствор натрия хлорида внутривенно. Обязательно проводят инфузионную терапию. Также нужно вводить ежедневно внутримышечно препараты, снижающие концентрацию аммиака в крови. Снизить количество опасного токсического вещества помогают гепатопротекторы, сифонные клизмы, промывание желудка. Антибиотики назначают, чтобы снизить количество продуктов распада белка из органов желудочно-кишечного тракта.

По показаниям назначается гемосорбция и препараты с седативным и противосудорожным действием. Спасти пациентов с тяжелой формой печеночной патологией сможет только пересадка печени.

Прогноз

Начальные стадии печеночной комы хорошо поддаются лечению. При соблюдении соответствующей диеты, пополнения рациона витаминами и выполнении медицинских предписаний прогноз на выздоровление благоприятный.

При наступлении самой комы выжить удается лишь 20 % пациентов. Поэтому очень важно вовремя диагностировать патологию и назначить соответствующее, адекватное ситуации лечение.

4 принципа неотложной помощи при печеночной коме

Печёночная кома – состояние, характеризующееся сильным угнетением функции центральной нервной системы у пациентов с дисфункцией печени. Данное расстройство опасно для жизни и требует экстренной медицинской помощи.

Что приводит к развитию печёночной комы?

Одна из самых важных функций печени – обезвреживание патогенных веществ, произведённых или поглощённых организмом. Однако, если печень сильно повреждена и не способна нормально функционировать, эти «токсины» могут накапливаться в кровотоке. Если они попадают в мозг, они могут привести к печёночной энцефалопатии (органическому поражению головного мозга). Её последней стадией является кома.

Причины

Печёночная энцефалопатия, которая может прогрессировать до комы, начинается, когда печень повреждена из-за болезни, продолжающейся в течение длительного времени, а именно:

У людей с хроническим заболеванием печени энцефалопатия обычно запускается при следующих условиях:

  • наличие инфекции;
  • нарушение режима приёма лекарств;
  • кровотечение в пищеварительном тракте (кровотечение из расширенных, скрученных (варикозных) вен в пищеводе);
  • заболевание почек;
  • употребление в пищу слишком большого количества животного белка, особенно красного мяса;
  • обезвоживание;
  • наличие электролитного дисбаланса;
  • приём определённых лекарств (некоторые успокоительные, обезболивающие средства, диуретики);
  • употребление алкоголя.

Печеночная кома также может возникать после трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования. Этот метод используется в лечении:

  • рефрактерного асцита (брюшной водянки);
  • кровотечения из расширенных вен пищевода;
  • гепаторенального синдрома (нарушения работы почек из-за болезни печени).

Механизм развития состояния

Существуют различные объяснения того, почему дисфункция печени или портосистемное шунтирование могут привести к энцефалопатии и коме.

У здоровых людей азотсодержащие соединения из кишечника, вырабатываемые кишечными бактериями из пищи, транспортируются воротной веной (сосуд, собирающий кровь из органов брюшной полости) в печень, где 80–90% метаболизируются через цикл мочевины (последовательность биохимических реакций) и/или немедленно выводятся из организма.

Этот процесс нарушается либо потому, что гепатоциты (клетки печени) не способны метаболизировать отходы, либо потому, что кровь воротной вены обходит печень через коллатеральное кровообращение (боковые сосуды) или медицинский шунт. Азотные отходы накапливаются в системном кровообращении.

Фото: https://pixabay.com/illustrations/hiv-aids-png-1-2-1280510/

Наиболее важным продуктом отходов является аммиак. Эта небольшая молекула проникает через гематоэнцефалический барьер (между кровеносной системой и ЦНС) и поглощается и метаболизируется астроцитами, популяцией клеток в мозге, которая составляет 30% коры головного мозга. Астроциты используют аммиак при синтезе глютамина из глутамата. Повышенные уровни глютамина вызывают повышение осмотического давления в астроцитах, что приводит к их отеку.

Печень играет центральную роль в метаболизме аминокислот, в синтезе и расщеплении белков, а также в некоторых процессах детоксикации, особенно конечных продуктов метаболизма кишечника, таких как аммиак. Было высказано предположение, что дисбаланс уровней ароматических аминокислот — AAA (фенилаланина, тирозина и триптофана) и аминокислот с разветвленной цепью — BCAA (лейцина, изолейцина и валина), играют определяющую роль в развитии печёночной комы из-за усиленного поглащения мозгом ароматических аминокислот и последующего нарушения нейротрансмиссии (распространения нервных импульсов).

Около 30 лет назад была опубликована уникальная гипотеза о патогенезе печёночной энцефалопатии, основанная на наблюдении, что во время печёночной недостаточности уровни BCAA в плазме снижались, а AAA увеличивалась. Эти изменения в плазме крови, как полагают, были вызваны повышенным катаболизмом (распадом) BCAA в мышцах и снижением распада AAA в отказавшей печени. Предполагается, что увеличение ААА в плазме в сочетании с повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера для нейтральных аминокислот способствует увеличению притока ААА в мозг, поскольку они конкурируют за один и тот же транспортер. Это, в свою очередь, приведет к дисбалансу в синтезе нейротрансмиттеров (передатчиков сигналов) и накоплению ложных нейротрансмиттеров, таких как октопамин в мозге, которые могут способствовать развитию энцефалопатии и комы.

Дефицит цинка и накопление марганца могут играть роль в развитии коматозного состояния. Воспаление в других частях тела приводит к ускорению симптомов энцефалопатии из-за действия цитокинов и бактериального липополисахарида на астроциты.

Классификация

Клинически печёночная кома делится на три широкие группы:

  1. Кома, связанная с острой печёночной недостаточностью. Она быть вызвана вирусным гепатитом или отравлением химическими веществами (галогенированными углеводородами, фосфором, токсинами мухомора) и приёмом большого количества лекарств.
  2. Кома, связанная с хроническим гепатитом с медленно прогрессирующей клеточной недостаточностью паренхимы.
  3. Кома, связанная с неактивным и хорошо компенсированным циррозом, который был вызван какой-либо аномальной биохимической нагрузкой на печень.
  4. Кома, связанная с портально-системным шунтированием без ассоциированного внутреннего заболевания печени.

Печёночная кома – симптомы

Печёночная кома симптомы имеет различные. У взрослых сонливость и ночные кошмары являются первыми признаками поражения нервной системы, но у детей иногда развивается возбуждение или откровенная мания. Эта фаза возбудимости может длиться несколько часов или несколько дней.

Другим признаком надвигающейся комы является неспособность распознать близких родственников или путаница относительно времени или места. Физическое обследование нервной системы на этой стадии показывает, что сухожильные рефлексы увеличены, часто присутствует клонус (беспорядочные движения) голеностопного сустава. Хлопающий тремор рук на устойчивой позе также является ценным признаком надвигающейся комы, и его следует тщательно и многократно искать, когда это подозревается. Через несколько дней повышенный мышечный тонус и сухожильные рефлексы сменяются вялостью, температура и пульс начинают повышаться.

При хроническом гепатите редко наблюдается фаза возбуждения, наблюдаемая при острой недостаточности печени. Наступление комы гораздо более коварное, пациент становится все более вялым и сонливым и легко засыпает, но сначала его легко разбудить. По мере прогрессирования болезни следует ожидать некоторой лёгкой заторможенности. Наконец наступает стадия, через несколько дней или недель, когда сонливость становится лёгкой комой, пациент с готовностью реагирует на болевые раздражители, и могут быть частые морщинистые и сжимающие или сосущие движения губ вместе с хлопающим тремором, увеличением сухожильных рефлексов и клонуса лодыжек.

У людей, злоупотребляющих алкоголем, сухожильные рефлексы угнетены или отсутствуют, поскольку периферический неврит (воспаление периферических нервов) обычно предшествует развитию печёночной недостаточности на месяцы или годы. Помимо признаков в нервной системе следует ожидать классических признаков тяжелого хронического заболевания печени, хотя желтуха не всегда присутствует и гепатит слабее, чем при острой печёночной недостаточности.

Фото: https://pixabay.com/photos/alcohol-drink-alkolismus-bottles-64164/

После нескольких дней лёгкой комы пациент может вернуться в состояние спутанности сознания и даже в нормальное состояние, а затем снова впасть в кому. Этот колеблющийся курс может длиться недели или месяцы, но между эпизодами комы можно обнаружить прогрессирующее умственное ухудшение и некоторые физические признаки (взмах руки) иногда не исчезают полностью.

Со временем разовьется глубокая кома. И как только увеличенные сухожильные рефлексы сменились вялостью, никакого восстановления ожидать нельзя. У пациентов с явно хорошо компенсированным заболеванием печени резерв функции может быть слишком мал, чтобы справиться с какими-либо дополнительными факторами, с которыми он может встретиться.

Читайте также:  Нолицин и алкоголь: совместимость

Из них наиболее распространенными являются:

  • интеркуррентные (присоединённые) инфекции, к которым особенно чувствительны пациенты с повреждениями печени;
  • необоснованное использование снотворных;
  • диета с высоким содержанием белка;
  • кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Пациенты, у которых присутствуют крупные портально-системные коллатеральные сосуды, независимо от того, развились ли они самопроизвольно или являются результатом хирургической операции, особенно чувствительны к токсическому действию высокобелковой диеты.

Как устанавливается диагноз?

Диагноз печёночной комы является клиническим, после исключения других причин комы.

Врачи используют несколько различных тестов для диагностики печёночной энцефалопатии у пациентов, которые находятся в печёночной коме или прогрессируют до этой стадии. В исследовании крови измеряется уровень аммиака и других токсинов в организме. Электроэнцефалография (ЭЭГ) позволяет врачам определить активность мозга, чтобы выявить отклонения, которые могут быть вызваны отравлением мозговой ткани.

Фото: https://pixabay.com/photos/needle-the-syringe-blood-hospital-1291172/

Уровни аммиака в крови повышены у 90% людей, но не всегда гипераммонемия (высокий уровень аммиака) связана с энцефалопатией. ЭЭГ на стадии печёночной комы показывает медленную активность дельта-волн (доминирующие волны мозговой активности во время сна). Тем не менее, изменения в ЭЭГ недостаточно типичны, чтобы их можно было использовать для отличия печёночной энцефалопатии от других состояний.

После постановки диагноза энцефалопатии предпринимаются усилия для исключения основных причин. Для этого необходимы:

  • анализы крови (проба на мочевину, определение уровня электролитов, общий анализ крови, функциональные пробы печени);
  • рентгенография грудной клетки;
  • анализ мочи.

Подходы к лечению печеночной комы

Лечение пациента, находящегося в коме, осуществляется в отделении интенсивной терапии.

Печёночная кома, неотложная помощь

Существуют определённые общие принципы, применимые в лечении всех коматозных пациентов.

Эти общие принципы включают:

  • поддержание баланса жидкости и электролитов;
  • адекватное снабжение калориями;
  • предотвращение инфекции;
  • обеспечение адекватного снабжения мозга кислородом насколько это возможно.

Пациенту в коме не требуется больше, чем 1000 калорий в день, если нет температуры. Они легко восполняются путем внутривенного введения 25% раствора глюкозы.

Профилактика инфекции потребует использования антибиотика. В качестве прикрывающего препарата пенициллин имеет много преимуществ и может быть позже заменен одним из тетрациклинов, если требуется уничтожить какой-то конкретный микроорганизм.

У лиц, которые остаются без сознания в течение любого периода времени, трахеотомия (вскрытие трахеи для подачи воздуха) снижает риск аспирации содержимого желудка, особенно если принято решение кормить пациента через желудочный зонд.

Снижение азотной нагрузки

Применение лактулозы

Лактулоза является неабсорбируемым (невсасываемым) дисахаридом. Она расщепляется кишечными бактериями до молочной кислоты и других органических кислот.

Лактулоза ингибирует (тормозит) выработку аммиака в кишечнике несколькими механизмами. Переработка лактулозы в молочную кислоту в толстом кишечнике приводит к подкислению содержимого кишечника. Это способствует превращению аммиака в аммоний, который поглощается в меньшей степени. Подкисление содержимого кишечника подавляет аммониагенные кишечные бактерии, что приводит к повышению уровня неаммониагенных лактобацилл. Лактулоза также действует как слабительное, снижая бактериальную нагрузку в толстой кишке.

Пациентам в коме лактулоза вводится с помощью клизмы.

Антибактериальная терапия

В связи с тем, что часто инфекция провоцирует развитие энцефалопатии и комы, антибиотики вводятся эмпирически (без знания точного источника и природы инфекции).

Фото: https://pixabay.com/photos/medications-cure-tablets-pharmacy-342488/

Препараты Метронидазол и Рифаксимин используются для контроля роста бактерий в кишечнике, включая бактерии, которые производят аммиак. Рифаксимин очень плохо всасывается в организм, это позволяет ему концентрироваться в кишечнике, где он уменьшает рост недружественных бактерий.

Применение L-орнитина и L-аспартата

L-орнитин и L-аспартат понижают уровень аммиака в крови человека. Данные клинических испытаний указывают на то, что лечение этими препаратами может помочь людям с печёночной энцефалопатией. Лекарства снижают уровень аммиака, увеличивая образование мочевины через цикл мочевины (метаболический путь, который удаляет аммиак, превращая его в нейтральное вещество мочевину).

Прогноз состояния

Прогноз определяется профессионализмом действий врачей, степенью интоксикации и причиной, приведшей к коме. Существует очень высокая вероятность фатального исхода. Примерно 1 из 5 пациентов так и не приходит в сознание, а специалисты констатируют смерть через 1-3 суток медикаментозной терапии.

Полное восстановление организма после комы возможно при следующих условиях:

  • кома вызвана коротким воздействием на печень солей тяжёлых металлов, ядов, токсических веществ;
  • до комы пациент вёл здоровый образ жизни;
  • негативное влияние на органы пищеварительной системы отсутствовало;
  • после выхода из комы пациент должен соблюдать строгую диету (пожизненное исключение спиртного, жирной, солёной, копчёной, маринованной, жаренной пищи).

При печёночной коме, осложнившей цирроз, шансы на выздоровление минимальны. Вероятность выживания составляет 25 %. После выхода из коматозного состояния такие пациенты живут не более 2-3-х лет.

Профилактика развития

Меры для предотвращения развития комы следующие:

  • своевременное грамотное лечение патологии печени;
  • адекватное назначение медикаментов;
  • избегание самолечения;
  • предотвращение попадания в организм токсических веществ;
  • профилактика вирусных гепатитов;
  • отказ от алкоголя.

Заключение

Печёночная кома всегда связана с функциональной недостаточностью органа. Главным образом подавляется антитоксическая функция печени. При обнаружении первых признаков печёночной энцефалопатии необходимо срочное вмешательство медицинских работников во избежание дальнейших осложнений.

Источники

  1. Патофизиология органов и систем организма: Учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений IY уровня аккредитации. – Донецк, 2013. Авторы: Зяблицев С. В.,Ельский В. Н.и др.
  2. https://emedicine.medscape.com/article/186101-overview
  3. HEPATIC COMA By J. M. WALSHE, M. A., M. R. C. P. From the Medical Unit, University College Hospital Medical School.

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

Клиника, диагностика и лечение печеночной комы

Печеночная кома или печеночная энцефалопатия – это критическое состояние, развивающееся при декомпенсированной печеночной недостаточности. Из названия становится ясно, что в клинике заболевания преобладают симптомы поражения центральной нервной системы.

Для понимания появления, течения и лечения печеночной комы, следует разобраться в основе печеночной недостаточности.

Почему происходит потеря функциональности печени

Печеночная недостаточность – это комплексный синдром, возникающий при разных этиологических аспектах. Часто протекает с острым отмиранием гепатоцитов, нарушением архитектоники печени, вследствие чего печень прекращает выполнение своих функций. Это приводит к развитию желтухи, энцефалопатии, интоксикационного синдрома и т. д. Критическим моментом считается печеночная кома.

Причины развития печеночной недостаточности:

  • Медикаментозные средства – сульфаниламиды, парацетамол, барбитураты и т. д.;
  • Токсические вещества – алкогольные напитки, дихлорэтан, мышьяк, фосфор и т. д.;
  • Вирусные инфекции – вирусы гепатита В, желтой лихорадки, мононуклеоза. Не долеченные вирусные инфекции приводят к нарушению функций и архитектоники печени. Все это можно увидеть при циррозе;
  • Патологии печени, вызывающие резкое уменьшение площади рабочей ткани органа – альвеококковые и эхинококковые кисты, обтурация (закупорка) желчных протоков, доброкачественные и злокачественные образования, при циррозе печени;
  • Вторичное поражение печени – патологии сердечно-сосудистой системы, аутоиммунные заболевания соединительной ткани и т. д.;
  • Шок, септический аборт, массивные ожоги.

Печеночная кома и ее патофизиология

Патофизиология — это раздел медицины, изучающий причины и механизмы возникновения, протекания и завершения болезней или патологий органов. Причины возникновения печеночной недостаточности и комы разные, о них упоминалось выше, но патофизиология и клинические признаки комы идентичные.

Патофизиология печеночной комы, несмотря на эволюцию медицины, до сих пор изучена недостаточно.

Первоначально считалось, что основной повреждающий фактор – это большое скопление аммиака. Впрочем, многие медики считают эту версии актуальной и на данный момент. Недостаточное обезвреживание аммиака в тканях печени, избыточное формирование в почках из-за гипокалиемии, а также сброс в общее кровообращение без прохождения печеночного барьера (признаки цирроза печени) приводит к церебральному «отравлению».

Аммиак обладает уникальной способностью накапливаться в клетках мозга. Это обусловлено его беспрепятственным проникновением внутрь клеток и растворимостью в липидах. Но патофизиология выделяет и другие церебротоксины – метантиол, фенолы, жирные низкомолекулярные кислоты, молочная и пировиноградная кислоты и т. д.

Молочная и пировиноградная кислоты накапливаются в огромном количестве с одновременным образованием дефицита коэнзима A в печеночных гепатоцитах. Это стимулирует развитие внутриклеточного ацидоза, и повышает способность токсических веществ проникать сквозь мембраны клеток печени и мозга. Патофизиология этого сложного механизма приводит к отеку мозга.

Но на этом патофизиология сложного механизма комы не заканчивается. Как результат ацидоза клеток, развивается защитная компенсаторная реакция — гипервентиляция. Постоянное массовое выделение угольной кислоты приводит к гипокапнии и алколозу респираторного генеза. Неверное соотношение газового состава крови подавляет потребление кислорода клетками мозга.

Разобраться в сложном патогенезе печеночной комы практически невозможно, поэтому предотвратить ее возникновение предпочтительнее, чем заниматься впоследствии лечением.

Патофизиология выделяет два главных механизма патогенеза:

  1. большое скопление веществ, оказывающих токсическое действие на клетки головного мозга;
  2. печеночная кома – это результат нарушения кислотно-щелочного равновесия и нормального обменного механизма электролитов.

Классификация клинических форм

Как и другие клинические заболевания, печеночная кома классифицируется в зависимости от этиологического фактора и клинических признаков:

  • Эндогенный тип или печеночно-клеточная «спонтанная» форма. Это результат распада клеточных структур, их некроз. Функциональные признаки: печень прекращает свои функции по обезвреживанию ядовитых веществ; в результате реформирования белковых структур печени образовуются вредные токсические веществ, негативно влияющие на клетки мозга. Причинами этой формы печеночной комы могут быть вирусные инфекции (гепатит B, реже A), а также возможна она при циррозе и т. д.;
  • Экзогенный тип или шунтовая кома. Этот тип печеночной комы бывает при циррозе, чрезмерном употреблении белковой пищи, кровотечениях из верхних пищеварительных путей и скопление сгустков крови в просвете кишечных петель. Механизм комы: главная роль принадлежит интоксикации аммиаком, проникающим из кишечника на фоне заболеваний печени с портокавальными анастомозами;
  • Смешанный тип комы. Название говорит само за себя – механизм развития энцефалопатии базируется на некрозе клеток печени и поступлении аммиака по ходу портокавальных анастомозов (как правило, при циррозе);
  • Ложно – печеночная или сложный тип комы. Этот тип комы носит еще одно название – минеральная кома. Именно это название отражает суть проблемы – нарушение электролитного равновесия, а именно гипокалиемия, гипокапния и т. д. Развивается среди хронических печеночных больных, принимающих диуретики.

Клиника печеночной комы

Так как это заболевание влияет на мозговую деятельность, то симптомы его часто можно спутать с другими патологиями и состояниями, или даже с простой усталостью.

Клинические признаки комы развиваются постепенно:

  • Чувство тревоги, тоска, неоправданная эйфория;
  • Угнетение мышления, нарушение ориентации в пространстве;
  • Физиология сна нарушается, как и другие функции мозга. Ночью пациент не может уснуть, а в дневное время не способен преодолеть сонливое состояние;
  • Нарушения сознания. Например, для шунтовой формы печеночной комы характерны персистирующие нарушения сознания, со временем признаки усугубляются и больной способен реагировать только на сильные внешние болевые раздражители;
  • Мышечные сокращения лица, верхних и нижних конечностей, длительный спазм жевательных мышц;
  • При усугублении процесса отмечаются положительные менингеальные знаки, а также повышается тонус сухожильных рефлексов;
  • «Печеночный запах», желтуха (часто бывает при начальной стадии циррозе, но маловероятно при обширном поражении паренхимы печени);
  • Геморрагический синдром – точечные кровоизлияния («сосудистые звездочки») отчетливо видны на щеках, незначительные кровоизлияния слизистой оболочки рта и всего ЖКТ;
  • Асцит – скопление свободной жидкости в брюшной полости;
  • Заключительными клиническими симптомами в стадии собственно комы являются: отсутствие двигательного возбуждения, судорожные припадки, амимичное лицо, арефлексия, снижение артериального давления, плохо прощупывается пульс.

Стадии прогрессирования печеночной комы

В соответствии с тем, какие признаки комы выявляют, врач выделяет стадии:

I стадия – прекома. Больной выделяется эмоциональной лабильностью, попеременно возникает то беспричинная эйфория, то апатия и чувство страха. Мышление пациента замедлено, ухудшается ориентация в пространстве и времени. Появляются жалобы на нарушения сна, головокружения, избыточная потливость. Прекома может длиться от нескольких часов до нескольких дней, а вскоре перейти во вторую стадию;

II стадия – угрожающая кома. Состояние пациента ухудшается с каждым часом. Признаки стадии угрожающей комы – глубокие нарушения сознания, полная дезориентация, не исключена потери сознания. Возможны провалы в памяти. Главные признаки – состояние возбуждение резко изменяется на депрессию и в обратном порядке. Появляется тремор рук, дрожь верхних и нижних конечностей. Этот период течения комы длится от нескольких дней до 10;

III стадия – собственно кома. При третьей стадии симптомы печеночной комы усугубляются – маскообразное лицо, полная потеря сознания, глубокое дыхание с шумом, характерный запах аммиака, затылочные мышцы отличаются ригидностью, активны патологические рефлексы. В последующем, при неоказании медицинской помощи, угнетаются корнеальные рефлексы, расширяются зрачки с ослаблением реакции на световой раздражитель, тонические судороги возникают и остановка дыхания.

Диагностические аспекты печеночной комы

Патофизиология, симптомы, классификация – все эти знания оказывают неоценимую помощь в постановке диагноза, но правильное выполненная своевременная диагностика – необходимый этап для назначения лечения печеночной комы.

Диагностика основывается на следующей программе обследования:

  • Изучение анамнеза – заболевания печени (особое внимание пациентам при циррозе и вирусной инфекции гепатитаB);
  • Лабораторные тесты – общий биохимический анализ крови, мочи, коагулограмма;
  • УЗИ гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта;
  • Электроэнцефалограмма;
  • Консультация невропатолога.

Как правило, наличие в анамнезе заболеваний печени, диагностика с помощью УЗИ и данные лабораторных тестов помогают незамедлительно установить диагноз.

Что должно насторожить при обследовании?

  • Изменения в общем анализе крови – анемия, повышения количества лейкоцитов и СОЭ, уменьшение тромбоцитов.
  • Изменения в общем анализе мочи – белок в моче, незначительные следы крови.
  • Изменения в биохимическом анализе крови – снижение концентрации белка, глюкозы, альбуминов, протромбина в сыворотке крови.
  • Повышение концентрации щелочной фосфотазы, трансаминаз, креатинина, билирубина в крови.

Помощь при коме: неотложная и поддерживающая

Лечение печеночной комы происходит в несколько этапов – неотложная помощь и комплексная поддерживающая терапия. Квалифицированная неотложная помощь при коме – залог спасения жизни больного.

Неотложная помощь заключается в проведении всего нескольких этапов:

  1. Первая медицинская помощи – пациенту дают сладкое питье. При судорожном синдроме оберегают пациента от нанесения себе травм. Если есть рвота, предупреждают развитие аспирации – очищение полости рта от рвотных масс;
  2. Доврачебная неотложная помощь. При избыточном возбуждении пациенту проводят инъекцию димедрола – 2 мл 1%. При явлениях сосудистой недостаточности инъекция кордиамина и мезатона;
  3. Неотложная помощь в медицинском пункте. Капельница – 5 %-ный раствор глюкозы 800 мл с инсулином, аскорбиновая кислота, раствор тиамина бромида, пиридоксина гидрохлорида, хлорид натрия. Проведение сифонной клизмы.

Прогноз при печеночной коме

Прогноз печеночной комы напрямую зависит от правильности и своевременности лечения. Если начать лечение печеночной комы незамедлительно после появления первых признаков, прогноз будет обнадеживающим. Благоприятный исход маловероятен при хронических заболеваниях печение, например, при вирусном гепатите В, циррозе, опухолях и т.д.

Читайте также:  Как вывести человека из запоя

Печеночная кома

Печеночная кома – нейрофизиологический синдром, развивающийся у пациентов с печеночной недостаточностью, который сопровождается тяжелым угнетением центральной нервной системы. Основными признаками являются отсутствие сознания, наличие патологических рефлексов, децеребрационная ригидность конечностей, в терминальной стадии – отсутствие зрачкового и роговичного рефлексов. Диагноз устанавливается на основании клиники, данных ЭЭГ, биохимических проб, КТ, МРТ. Приоритетные направления лечения – коррекция отека мозга, внутричерепной гипертензии, детоксикация, гепатопротекторная терапия. Наиболее эффективный метод – трансплантация печени.

Общие сведения

Печеночная кома является терминальной стадией печеночной энцефалопатии. Это тяжелое осложнение различных заболеваний в гастроэнтерологии, характеризующееся высокой летальностью даже на фоне проводимой интенсивной терапии. Точные статистические данные о распространенности печеночной комы отсутствуют; тяжелая мозговая дисфункция регистрируется примерно у 30% пациентов с печеночной недостаточностью. Поражение головного мозга при печеночной коме обусловлено метаболическими расстройствами, которые развиваются на фоне печеночно-клеточной недостаточности, а также портосистемного шунтирования крови. Важную роль в патогенезе печеночной комы играет отек головного мозга, который вследствие вклинения ствола мозга является основной причиной смерти у 82% пациентов.

Причины печеночной комы

Чаще всего причиной печеночной комы является декомпенсация уже имеющегося у пациента хронического заболевания печени (цирроза, гепатита, злокачественной опухоли и др.). К срыву компенсации могут привести желудочно-кишечное кровотечение, длительное злоупотребление алкоголем, разлитой перитонит, сепсис, анестезия с использованием фторотана, прием некоторых лекарственных препаратов (седативных, противотуберкулезных средств, анальгетиков, диуретиков), хроническая толстокишечная непроходимость, а также длительное хирургическое вмешательство.

Реже печеночная кома развивается вследствие фульминантной гепатоклеточной недостаточности, при этом тяжелая энцефалопатия и кома наблюдаются спустя пять-шесть недель после появления первых клинических признаков, без предшествующей патологи печени. Наиболее часто такая форма возникает при воздействии гепатотоксических ядов (отравлении грибами, алкоголем, промышленными ядами), вирусных гепатитах, тяжелых инфекционных заболеваниях, хирургическом шоке. В 17% случаев причина печеночной комы остается невыясненной.

В развитии печеночной комы как терминальной стадии энцефалопатии важным механизмом является повреждение головного мозга эндогенными токсинами: аммиаком, жирными кислотами, фенолами. Аммиак, образованный в толстом кишечнике, поступает по системе воротной вены к гепатоцитам, однако не включается в орнитиновый цикл, как должно быть в норме. Скорость его метаболизма снижается, и токсические продукты поступают в общий кровоток. Воздействие циркулирующих в крови эндогенных токсинов приводит к повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера и нарушению осморегуляции мозговых клеток, что сопровождается накоплением в последних избыточного количества жидкости — отеком головного мозга. Кроме того, в центральной нервной системе токсические метаболиты нарушают энергетические процессы в нейронах, происходит снижение скорости окисления глюкозы и развитие кислородного голодания клеток. Это усугубляет отек мозга.

Симптомы печеночной комы

Клиническая картина печеночной комы определяется ее стадией. На стадии начальной, или неглубокой, комы сознание отсутствует, однако есть реакция на интенсивные болевые раздражители. Сохранены глоточный и роговичный рефлексы, зрачки расширены, возможно непроизвольное мочеиспускание и дефекация, имеют место патологические рефлексы (Жуковского, Бабинского и другие), судороги, децеребрационная ригидность конечностей. У некоторых пациентов возникают стереотипные движения: хватание, жевание. На стадии глубокой печеночной комы отсутствует реакция на любые раздражители, характерна арефлексия (в том числе отсутствие реакции зрачков на свет и роговичного рефлекса), паралич сфинктеров. Возможны генерализованные клонические судороги, остановка дыхания.

Помимо психоневрологической симптоматики, печеночная кома сопровождается признаками гепатоклеточной недостаточности. Характерна желтушность кожных покровов, типичный печеночный запах, тахикардия, гипертермия, геморрагический синдром. Массивные некротические процессы в печени приводят к уменьшению ее размеров, присоединению инфекционных осложнений, сепсиса, почечной недостаточности. Причинами летального исхода, помимо отека мозга, могут быть гиповолемический или инфекционно-токсический шок, почечная недостаточность, отек легких.

Диагностика

Верификация диагноза печеночной комы основана на данных клинической картины заболевания, лабораторных и инструментальных методов исследования. Консультация гастроэнтеролога и реаниматолога по возможности должна проводиться с участием родственников пациента, поскольку важно оценить анамнестические данные: когда появились первые симптомы, скорость их прогрессирования, возможные этиологические факторы. При осмотре пациента обращает на себя внимание желтушность кожных покровов, печеночный запах. Сознание отсутствует. В зависимости от стадии комы рефлексы на сильные раздражители и зрачковые рефлексы сохранены или отсутствуют.

Характерными изменениями результатов лабораторных исследований при печеночной коме являются признаки гепатоклеточной недостаточности: гипербилирубинемия, значительное повышение активности сывороточных трансаминаз, снижение протромбинового индекса и количества тромбоцитов в крови, анемия, гипоальбуминемия. При анализе ликвора определяется повышение уровня белка. Обязательно проводится токсикологическое исследование и анализ крови на маркеры вирусных гепатитов.

Электроэнцефалограмма при печеночной коме характеризуется замедлением либо полным отсутствием альфа-ритма, доминированием тета- и дельта-волн. Дополнительными методами диагностики являются компьютерная томография, МРТ головного мозга, магнитно-резонансная спектроскопия. Дифференциальная диагностика печеночной комы проводится с острыми нарушениями мозгового кровообращения, коматозным состоянием при метаболических нарушениях (гипокалиемии, уремии), терминальной стадией токсической энцефалопатии.

Лечение печеночной комы

Пациенты в состоянии печеночной комы госпитализируются в отделение интенсивной терапии. Лечение начинается с максимально быстрого определения причины патологии (инфекционное заболевание, кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта, отравление грибами и др.) и устранения этиологического фактора. Обязательно осуществляется постоянный ЭКГ-мониторинг, пульсоксиметрия, контроль внутричерепного давления. Для печеночной комы характерна прогрессирующая дыхательная недостаточность, поэтому проводится интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. Препаратами выбора для проведения глубокой седации являются фентанил и пропофол. С целью коррекции глюкозной недостаточности и кислородного голодания клеток головного мозга внутривенно вводят раствор глюкозы. Если имеет место кровотечение и коагулопатия, применяется свежезамороженная плазма. Снижение уровня гемоглобина ниже 70 г/л является показанием к гемотрансфузии. Коррекция гипопротеинемии проводится с использованием альбумина.

Быстрое (в течение нескольких часов) ухудшение неврологической симптоматики свидетельствует о внутричерепной гипертезии, терапия которой показана даже при отсутствии инвазивных методов контроля внутричерепного давления. Более чем у 85% пациентов развивается отек мозга. Базисное лечение внутричерепной гипертензии и отека головного мозга включает ИВЛ и седацию, нормализацию температуры тела, электролитного и газового состава крови. При неэффективности данных методов применяют гиперосмолярную терапию (внутривенное капельное введение маннитола, гипертонического раствора натрия хлорида), гипервентиляцию (ИВЛ в режиме гипервентиляции дает возможность на 1-2 часа снизить ВЧД и выиграть время для проведения других мероприятий), введение тиопентала натрия, умеренную гипотермию, в крайних случаях – декомпрессивную краниотомию.

Для профилактики инфекционных осложнений, в том числе при ИВЛ, проводится антибиотикотерапия (цефалоспорины, ванкомицин). Для печеночной комы, как и любого критического состояния, характерно стрессовое повреждение слизистой оболочки ЖКТ; для предупреждения желудочно-кишечного кровотечения назначаются ингибиторы протонной помпы, викасол. С целью снижения абсорбции аммиака в кишечнике и токсического повреждения клеток головного мозга используют препараты лактулозы. Эффективно подавляют аммониегенную флору ципрофлоксацин и метронидазол. Также назначаются препараты L-орнитин-L-аспартата, которые стимулируют ферментную активность в гепатоцитах, клетках мышц и головного мозга. Для ускорения опорожнения кишечника ставятся клизмы с раствором сульфата магния.

Питание пациента с печеночной комой парентеральное, с сохранением калорийности и ограничением количества белка. Назначается гепатопротекторная терапия для повышения устойчивости гепатоцитов к повреждающим факторам, ускорения процессов регенерации (аргинина глутамат, препараты расторопши, тиотриазолин и другие препараты). Обязательно проводятся методы экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и другие).

Единственным методом, обладающим высокой эффективностью при терминальной печеночной недостаточности и коме, является трансплантация печени. Данный метод лечения показан при нехолестатическом циррозе (при инфекционном, аутоиммунном, алкогольном повреждении, передозировке лекарственных препаратов), а также первичном билиарном циррозе.

Прогноз и профилактика

Печеночная кома является прогностически крайне неблагоприятным состоянием. Выживаемость пациентов составляет не более 20%, лишь малая часть больных может дождаться выполнения трансплантации печени. Наибольший показатель летальности при возрасте пациентов до 10 и после 40 лет, продолжительности желтухи менее семи дней до развития тяжелой энцефалопатии, уровне билирубина более 300 мкмоль/л, быстропрогрессирующем уменьшении размеров печени, тяжелой дыхательной недостаточности.

Профилактика печеночной комы заключается в своевременном адекватном лечении заболеваний печени, грамотном назначении лекарственных препаратов, исключении самолечения пациентами, недопущении отравления токсическими веществами, грибами, предупреждении вирусных гепатитов, отказе от алкоголя.

Неотложная помощь при коматозных состояниях. Печеночная кома

Этиология и патогенез

Печень выполняет ряд очень важных для жизни функций. Из приносимых кровью углеводов в печени образуется гликоген, который откладывается в печеночных клетках. По мере потребности организма он превращается в глюкозу и расходуется. Следующей очень важной функцией печени является участие в расщеплении белков, поступающих из кишечника, и в образовании новых сложных белковых соединений.

Процесс распада белков, поступающих из кишечника, сопровождается образованием различных ядовитых для организма веществ. Печень обладает барьерной функцией, благодаря которой эти ядовитые вещества задерживаются в печени, причем многие из них превращаются в новые безвредные соединения. Кроме того, в печени образуется желчь.

Многообразие функций печени определяет ее большую роль для организма. Известно, что удаление этого органа у животных или тяжелое его повреждение быстро приводит к смерти, обусловленной тяжелой интоксикацией организма.

Великий русский физиолог И. П. Павлов и М. В. Ненцкий производили опыты, накладывая собаке экковскую фистулу—соустье между воротной веной и нижней полой веной. При этом в печень перестают поступать из кишечника углеводы, белки и другие продукты, и орган как бы выключается. В результате такой операции у собаки развивается поражение центральной нервной системы. Вначале появляются возбуждение, судороги, а позже — угнетение центральной нервной системы, сонливость и, наконец, полная безучастность и смерть. При исключении из пищи мяса (белков) смерть у животного наступает позже. Этой работой И. П. Павлов воспроизвел в эксперименте то, что в клинике известно под названием печеночной комы, или гепатаргии.

Печеночной комой, или гепатаргией, называют патологическое состояние организма, которое развивается при нарушении жизненно важных функций печени и прежде всего ее антитоксической функции, в результате чего происходит отравление организма токсическими продуктами распада белков. Печеночная кома наблюдается в случае полного поражения печени. Если при том или ином заболевании остается неповрежденной хотя бы небольшая часть печеночной паренхимы, то кома не наступает.

Печеночная кома возникает в результате ряда заболеваний. К ним относятся: болезнь Боткина (инфекционный гепатит), отравление хлороформом, сальварсаном, мышьяком, экстрактом мужского папоротника, атофаном, вероналом и другими медикаментами. Печеночная кома развивается в конечных стадиях хронических гепатитов и цирроза печени, а также при длительно протекающих закупорках желчных путей. Наибольшее число случаев печеночной комы приходится на болезнь Боткина.

Клиника

В прежнее время среди заболеваний печени выделяли как самостоятельную форму острую желтую атрофию печени, которая в огромном числе случаев заканчивается печеночной комой и смертью. В настоящее время острая атрофия, или, правильнее, острая дистрофия, печени рассматривается как осложнение, вернее, злокачественная форма болезни Боткина. По началу заболевания эта форма инфекционного гепатита (болезни Боткина), приводящая к коме, ничем не отличается от обычных форм болезни Боткина.

У больных возникают расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта: пропадает аппетит, появляется тошнота, отрыжка, тяжесть и давление в подложечной области, запор или понос. Температура повышается, иногда до 38—38,5°, но в некоторых случаях остается нормальной. Нередко больные жалуются на боли в суставах. Через несколько дней появляется желтуха. Кал становится светлым, а моча приобретает цвет темного пива.

Установить, в каком случае инфекционного гепатита разовьется острая дистрофия печени, нельзя. Не всегда удается проследить и переход в острую дистрофию печени.

Предвестниками этого осложнения являются адинамия, сонливость, апатия. Больной становится неразговорчивым, безразличным к окружающему, иногда, наоборот, беспокойным, раздражительным. Может возникнуть полное отвращение к пище, тошнота, рвота, боли в правом подреберье. При обследовании больного обнаруживается «печеночный запах» изо рта. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия (частый пульс), тогда как ранее была брадикардия (урежение пульса). Это привлекает к себе внимание, так как является угрожающим признаком.

В ближайшие дни, а иногда даже часы развивается выраженная сонливость, которая переходит в глубокое сопорозное состояние с полной потерей сознания — кому. При таком состоянии желтуха резко нарастает, но в редких случаях может быть незначительной.

Температура, как правило, остается низкой (гипотермия), но иногда повышается до 39—40°, что связано с распадом печеночной ткани и интоксикацией (Е. М. Тареев).

Важным признаком наступающей острой дистрофии является уменьшение печени. Развитие этого симптома в первой половине течения инфекционного гепатита всегда должно вызывать тревогу, особенно при усилении других признаков заболевания.

Важным диагностическим признаком острой дистрофии печени являются мозговые расстройства в виде, большого дыхания Куссмауля, психомоторного возбуждения, которое проявляется вскрикиваниями, подергиваниями в мышцах, судорогами.

Развитие острой дистрофии печени сопровождается острой недостаточностью кровообращения, падением артериального давления, малокровием, а также явлениями геморрагического диатеза (кровоизлияния в местах инъекций, носовые кровотечения, петехиальная сыпь на коже). У беременных происходит выкидыш или преждевременные роды.

Смерть при острой дистрофии печени (печеночной коме) обычно наступает на 3—5-й день после возникновения первых признаков этого тяжелого осложнения. Иногда заболевание затягивается и смерть может наступить через 1—2 недели.

Лечение больных инфекционным гепатитом, своевременно начатое, предотвращает возникновение острой дистрофии печени. Если последняя наступила, то лечение задерживает развитие этого осложнения, которое может ограничиться симптомами легкого психического и моторного возбуждения, расстройством сна. В дальнейшем больной может выздороветь.

Диагноз

Распознавание печеночной комы основывается на наличии желтухи и поражения центральной нервной системы. При искусственном освещении желтуху можно проглядеть. Если печеночная кома развивается в начале инфекционного гепатита, то желтуха, как уже указывалось, может быть выражена слабо и поэтому необходим осмотр мочи и кала. Моча в таких случаях интенсивно окрашена желчными пигментами и имеет цвет пива. Иногда на белье больных можно видеть желтые пятна (следы мочи, содержащей билирубин). Кал обесцвечен.

Очень важно своевременно обнаружить предвестники коматозного состояния: слабость, сонливость, апатию и адинамию. Если своевременно не проводятся соответствующие лечебные мероприятия, то развиваются тяжелые нервно-мозговые симптомы, предвещающие близкую глубокую кому и гибель больного. Появление признаков геморрагического диатеза (кровоточивость десен, кровоподтеки на коже) должно расцениваться как следствие тяжелого заболевания.

Особого внимания требуют заболевшие инфекционным гепатитом беременные женщины, у которых болезнь Боткина обычно протекает тяжело. Настороженность должна быть и в отношении больных, у которых инфекционный гепатит принял затяжное течение.

Лечение

Печеночная кома является чрезвычайно тяжелым осложнением и нередко предвещает смертельную опасность. Острая дистрофия печени в подавляющем большинстве случаев осложняет течение инфекционного гепатита, поэтому рациональное лечение предупреждает развитие печеночной комы. Больные, у которых установлен инфекционный гепатит, должны быть обязательно госпитализированы. А. Л. Мясников считает, что поздняя госпитализация таких больных является одной из главных причин перехода доброкачественной формы болезни в злокачественную. Имеется в виду, что при амбулаторном наблюдении больные не соблюдают лечебный, в частности постельный режим.

Покой и пребывание в постели важны потому, что физическая нагрузка, а следовательно, и ходьба, увеличивают расход печеночного гликогена и белковых веществ, что неблагоприятно сказывается на больном органе. Кроме того, мышечная работа усиливает приток крови к мышцам и соответственно уменьшает кровоснабжение органов брюшной полости, в том числе и печени. При этом больная печень лишается достаточного количества питательных и иммунных веществ.

Читайте также:  Новопассит и алкоголь: совместимость, последствия

Важную роль при инфекционном гепатите играет диетотерапия. Общий калораж рациона должен соответствовать физиологическим нормам. Следует отказаться от однообразного углеводного питания, которое рекомендовалось ранее. Больной должен получать достаточное количество белков, но ни в коем случае не жареное мясо. Мясо можно есть только в вареном виде. Полезным продуктом является творог. Жиры необходимо ограничить 40—50 г сливочного масла. Больной должен получать много овощей, фруктов (в протертом виде), фруктовые соки, варенье, мед.

Судьба больного, впавшего в коматозное состояние, зависит то того, когда начато лечение: чем раньше, тем больше шансов на благоприятный исход. Грозные симптомы печеночной комы, незаметно развившись, могут усиливаться уже в течение первых суток. Если лечение начато в то время, когда еще не было признаков злокачественного течения, благоприятный исход более вероятен, чем тогда, когда уже развились тяжелые нервно-мозговые явления и больной находится в глубокой коме.

При установлении диагноза печеночной комы вопрос о госпитализации должен быть решен без промедления. Перед направлением в стационар больному необходимо ввести внутривенно 20—40 мл 40% раствора глюкозы. Вливание глюкозы обязательно, если транспортировка в больницу по каким-либо причинам задерживается. Если же она совсем исключается, то весь комплекс лечебных мероприятий, необходимых при печеночной коме, должен быть проведен на месте. Мероприятия эти доступны и могут быть выполнены на дому. За сутки больному вводится внутривенно до 100 мл 40% раствора глюкозы.

Рекомендуется вливать внутривенно 20—40% раствор глюкозы даже в количестве 300—400 мл (по 50—60 мл 4—5—6 раз в день). Кроме того, глюкоза применяется в виде капельных клизм и подкожно (5%) раствор глюкозы в количестве 500—1000 мл). При введении в прямую кишку глюкозу необходимо предварительно подогреть до температуры тела. А. Л. Мясников рекомендует вводить глюкозу внутривенно в 5—10% растворе в количестве 500—1000 мл в течение нескольких часов. По его мнению, глюкоза, введенная внутривенно капельным способом в указанном растворе, лучше откладывается в печени.

Значение глюкозы при лечении больных с печеночной недостаточностью неоспоримо. Физиологи в экспериментах пользуются глюкозой для продления жизни животного, у которого удалена печень, а регенерация печени у собак, отравленных различными ядами, происходит гораздо быстрее при богатой углеводами и белками пище. Известно, что глюкоза обладает способностью снимать интоксикацию, вызванную поражением печени. Кроме того, она обогащает печеночную клетку гликогеном.

Лечение глюкозой необходимо сочетать с введением инсулина, который усиливает ее лечебный эффект. Применяется он в малых дозах по 8 единиц (0,2 мл) 2 раза в день.

В настоящее время большое значение при острой дистрофии печени (печеночной коме) придается лечению витаминами. На первом месте стоит аскорбиновая кислота (витамин С), затем тиамин (витамин B1) и никотиновая кислота (витамин РР). Кроме того, если появляются геморрагические симптомы, назначается викасол (витамин К). Витамины применяются в следующих дозировках: аскорбиновая кислота по 5—10 мл 5% раствора 2 раза в день внутривенно (можно вместе с глюкозой), тиамин по 0,5—1 мл 5% раствора внутривенно или внутримышечно, никотиновая кислота по 2—4 мл 1% раствора подкожно, викасол по 0,01 г 2—3 раза в день внутрь.

В последние годы при лечении больных инфекционным гепатитом широко используется препарат печени камполон. Делаются попытки применить при этом заболевании витамин В12. Эти препараты способствуют восстановительным процессам в печени и повышают ее антитоксическую функцию.

Камполон следует назначать по 2—4 мл внутримышечно ежедневно. Рекомендуется также вводить ежедневно внутримышечно по 30 Y1 (мг) витамина В12.

Rp. Sol. Acidi ascorbinlcl 5% 5.0
D. t. d. N. 10 in amp.
S. По 5 мл в вену
Rp.. Sol. Thiamini 5% 1,0
D. t. d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в сутки
Rp. Sol. Acidi nicotinici 1% 1,0
D. t. d. N. 10 in amp.
S. По 2 мл 2 раза в сутки подкожно
Rp. Campoloni 2,0
D. t. d. N. 10 in amp.
S. По 2 мл 2 раза в сутки внутримышечно

В настоящее время большое значение придают лечению больных, впавших в печеночную кому, так называемыми липотропными веществами, которым приписывают предупреждение или уменьшение жировой инфильтрации печени.

К липотропным веществам относятся холин, метаонин и липокаин. Экспериментами установлено, что недостаток холина в организме животных приводит к жировой инфильтрации и геморрагической дегенерации печени и почек.

Xолин
применяется в виде холин-хлорида в ампулах по 10 мл 20% раствора и во флаконах по 100 мл 20% раствора. Его назначают по 1 чайной ложке 3—5 раз в день. При тяжелых состояниях холин-хлорид вводится внутривенно капельным методом в виде 1% раствора на физиологическом растворе хлористого натрия или 5% растворе глюкозы. Раствор приготовляют перед употреблением и вводят очень медленно (не более 30—40 капель в 1 минуту). В один прием допустимо введшие 200—300 мл раствора (2—3 г холин-хлорида).

Продолжительность лечения зависит от тяжести заболевания и особенностей его (имеется в виду не только печеночная кома, но и другие заболевания печени). Препарат применяется в течение одной и до 3—4 недель. При быстром внутривенном введении может наступить коллапс. Поэтому соблюдение правила медленного введения обязательно. Применение холин-хлорида допустимо только в стационарных условиях.

Метионин
выпускается в порошках и в виде таблеток по 0,25 г. Применяют его внутрь для взрослых в дозах по 0,5—1,5 г 3—4 раза в день. Курс лечения 10—30 дней.

Липокаин применяется внутрь в дозах 0,1—0,2 г 2—3 раза в день. Выпускается в таблетках.

В связи с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности применяется кофеин в виде натриобензойной соли по 1—2 мл 20% раствора 2—3 раза в день подкожно, камфара по 2 мл 2—3 раза в день подкожно, строфантин по 0,25—0,5 мл 0,05% раствора внутривенно.

Больным с тяжелым поражением печени запрещаются препараты морфина, так как при коматозном состоянии они могут вызвать смерть. В случаях, когда больные резко возбуждены, можно применять паральдегид или хлоралгидрат.

Rp. Paraldehydi 2,5
Aq. destill.
Mucilag. Amyli aa 25,0
MDS. На одну клизму
Rp. Chlorali hydrati 1,0
Aq. destill.
Mucilag. Amyli aa 25,0
MDS. На одну клизму

В последнее время все чаще наблюдается благоприятный исход при острой дистрофии печени, наступивший в результате описанного комплексного лечения. В прежнее время подобные больные были обречены на смерть.

Успех лечения при печеночной коме зависит от следующих условий: 1) лечение надо начинать как можно раньше; 2) лечебные мероприятия должны быть комплексными; 3) терапию необходимо проводить энергично в течение всего времени заболевания, пока у больного не исчезнут признаки печеночной недостаточности.

Профилактика

Профилактика печеночной комы связана с профилактическими и лечебными мероприятиями против того заболевания, которое приводит к острой дистрофии печени и печеночной коме. Выше указывалось, что на первом месте среди этих болезней стоит инфекционный гепатит (болезнь Боткина). О ранней госпитализации и постельном режиме мы также говорили. Следует еще раз подчеркнуть, что хорошее состояние больного не служит гарантией благоприятного исхода болезни. Никогда нельзя предугадать, перейдет ли заболевание в злокачественную форму.

Поэтому во всех случаях независимо от хорошего состояния больного необходимо с самого начала активно проводить лечение глюкозой, инсулином и витаминами. Особого внимания требуют беременные женщины, заболевшие инфекционным гепатитом, больные с повторной желтухой. При беременности необходимо ставить вопрос о срочном прерывании ее; этим можно предотвратить развитие острой атрофии печени. Прогноз ухудшают такие сопутствующие заболевания, как малярия, тиреотоксикоз, холецистит и др.

Кома, развившаяся на почве обтурационной желтухи и особенно в результате цирроза печени, прогностически неблагоприятна. Однако для предупреждения ее и при этих заболеваниях следует проводить лечение глюкозой, инсулином и витаминами при соблюдении соответствующей диеты и режима.

Поскольку печеночная кома может явиться результатом поражения печени некоторыми лекарственными средствами, в целях профилактики их следует применять с осторожностью.

Печёночная кома

  • Головная боль
  • Головокружение
  • Дезориентация
  • Дрожание конечностей
  • Жжение кожи
  • Запах аммиака от тела
  • Кровоточивость слизистых
  • Неприятный запах изо рта
  • Отсутствие дыхания
  • Пожелтение кожи
  • Потеря вкуса
  • Потеря обоняния
  • Потеря сознания
  • Потливость
  • Скудность мимики
  • Слабая реакция зрачков на свет
  • Слабость
  • Судороги
  • Учащенный пульс
  • Чувство отвращения от еды

Печёночная кома – окончательная стадия прогрессирования печёночной недостаточности, сопровождающая расстройствами центральной нервной системы. Такая патология возникает из-за влияния на общее состояние организма различных видов интоксикаций, а также при циррозе или отмирании органа.

Несмотря на ярко выраженные симптомы и различные методики лечения данного патологического процесса, фиксируется большой процент летального исхода. Это может быть обусловлено тем, что патогенез запущенной стадии заболевания характеризуется влиянием на головной мозг, что приводит к его отёчности.

Основную группу людей, у которых был диагностирован такой недуг, составляют пациенты, недостигшие сорока лет. Данная проблема может развиваться в теле человека на протяжении некоторого времени, а не даёт о себе знать сразу же. Первыми признаками заболевания являются: угнетённое состояние больного и нарушение режима сна – человек днём спит, а ночью бодрствует.

При появлении первых показателей болезни, больному необходимо оказать первую неотложную помощь либо самостоятельно тому, кто находится рядом, либо врачам. Проделывать это нужно незамедлительно, так как болезнь влечёт за собой множественные осложнения для здоровья и жизни пострадавшего человека.

Этиология

Степень интенсивности проявления симптомов такого состояния напрямую зависит от стадии заболевания, а точнее, поражения нервной системы. На самом деле спровоцировать данную патологию может множество причин. К основным причинам возникновения недуга относятся:

  • цирроз;
  • воздействие лекарственных препаратов, которые пагубно влияют на печень;
  • различного рода токсины и химические вещества, попадающие в организм человека через воздух или при контакте в рабочих условиях;
  • злоупотребление алкоголем, табакокурением и наркотиками;
  • инфекции, при которых нарушается структура и выполнение функций органом;
  • новообразования доброкачественного или злокачественного характера при онкологии или циррозе;
  • врождённые аномалии строения внутреннего органа;
  • кровотечения в ЖКТ;
  • нарушение работы сердечно-сосудистой системы;
  • травмы печени;
  • гепатит В;
  • прерывание беременности (аборт);
  • отравления организма ядами различного происхождения – производственного или природного;
  • заражение крови бактериями.

Разновидности

Протекание заболевания может проходить в несколько стадий:

  • предкоматозное состояние больного – наблюдается резкая перемена настроения пострадавшего, замедленное мышление и нарушение ориентации в пространстве и времени. Длительность от двух часов до нескольких дней;
  • угрожающая кома – человеку становится хуже с каждым часом. Для такой стадии характерны провалы в памяти и потеря сознания. Продолжительность – от одного или двух дней до десяти;
  • печёночная кома – на этой стадии положение больного крайне тяжёлое, редкие периоды полного сознания, появляется запах аммиака изо рта, дыхание слабое и тяжёлое.

По причинам возникновения заболевание бывает:

  • эндогенным – при котором печень перестаёт в полной мере выполнять свои функции. Возникает из-за воздействия токсических веществ;
  • экзогенным – зачастую выражается при циррозе;
  • смешанным;
  • ложным.

Симптомы

Симптомы недуга напрямую зависят от стадии печёночной комы. Так, на начальной стадии наблюдаются:

  • изменения поведения от угнетённого до беспричинно весёлого;
  • проблемы со сном;
  • замедленное мышление;
  • нарушение концентрации внимания, но больной правильно отвечает на вопросы и узнает людей;
  • приступы головокружения;
  • повышенное выделение пота.

Для второй стадии протекания характерными будут следующие симптомы:

  • забывчивость;
  • периодическая потеря сознания;
  • больной полностью дезориентирован;
  • появляется дрожь в нижних и верхних конечностях, со временем усиливающаяся;
  • неприятный запах из ротовой полости;
  • коже принимает жёлтый оттенок.

Симптомы самой тяжёлой стадии:

  • лицо не выражает никаких эмоций;
  • бессознательное состояние;
  • учащённый пульс;
  • над больным витает запах аммиака;
  • зрачки слабо реагируют на свет.

Без лечения на третьей стадии появляются судороги и полное отсутствие дыхания.

Поскольку печёночная кома развивается медленно, за несколько недель до наступления первой стадии болезни человек жалуется на:

  • отвращение к пище;
  • приступы мигрени;
  • сильную слабость;
  • потерю ощущения вкуса и запаха;
  • кровотечение из слизистых оболочек;
  • жжение кожи, которое невозможно терпеть.

Осложнения

Поскольку патогенез заболевания довольно тяжёлый, то при несвоевременном лечении печёночной комы могут развиться такие последствия как:

  • кровоизлияния в мозг;
  • острая почечная и дыхательная недостаточность;
  • заражение крови;
  • цирроз, в случае данного заболевания не только причина, но и осложнение;
  • отёк головного мозга, что неизменно приводит к гибели больного.

Диагностика

Для установления правильного диагноза важно до мелочей определить причины появления печёночной комы, патогенез и классификацию заболевания. Кроме этого, проводятся такие методы диагностики:

  • изучение патогенеза и определение времени проявления первых симптомов – особого внимания заслуживают люди с циррозом печени и гепатитом В;
  • анализы крови и мочи, общие и биохимические;
  • УЗИ печени и ЖКТ;
  • электроэнцефалограмма;
  • дополнительные консультации гастроэнтеролога, невропатолога, реаниматолога;
  • МРТ мозга;
  • анализ цереброспинальной жидкости.

Лечение

Перед тем как специалисты возьмутся за профессиональное лечение, необходимо провести первую неотложную помощь, потому что чаще всего ухудшение состояния пациента наблюдается в домашних условиях (проводить её могут только санитары скорой помощи совместно с теми, кто находился рядом с больным). Таким образом, методики неотложной помощи состоят в:

  • первой медицинской помощи – человеку обеспечивают покой и дают обильное питье, во время приступов рвоты необходимо очистить ротовую полость от рвотных масс;
  • доврачебной неотложной помощи – понижают повышенную возбудимость человека;
  • помощь непосредственно в медицинском учреждении – немедленно назначаются капельницы лекарственными веществами. Проводят различные методы детоксикации и понижения кислотности крови.

Единственным способом лечения печёночной комы является пересадка органа, наиболее часто такой метод терапии назначают при циррозе. Операцию проводят только в случае стабилизации состояния пациента.

Но, невзирая на все методы лечения, прогноз заболевания довольно печальный, потому что большинство пациентов не доживают до трансплантации органа. Из всех, кто был подвержен печёночной коме, только четвёртая часть получает новый орган. Наибольшая смертность наблюдается у пациентов младше десяти и старше сорока лет. Происходит это из-за прогрессирования желтухи, уменьшения размеров печени, отёка головного мозга и острой дыхательной недостаточности.

Профилактика

Меры профилактики печёночной комы:

  • своевременное лечение различных заболеваний печени, в особенности цирроза;
  • адекватное употребление лекарственных препаратов;
  • отказ от самостоятельного лечения любых болезней;
  • с осторожностью контактировать с токсическими веществами, носить защитную одежду и другими способами не дать попасть химическим соединениям в организм;
  • соблюдать здоровый образ жизни, отказавшись от всех вредных привычек;
  • обогатить пищу витаминами и питательными минералами;
  • проходить полное обследование в клинике два раза в год.

Ссылка на основную публикацию